오연성 폐렴

(aspiration pneumonia)은

위 내용물이나

구강 및 인두 분비물과 같은 이물질이

하부 호흡기로 유입된 이후 발생하는

폐 실질의 염증성 질환으로,

개에서 비교적 흔하게 발생하는

이차성 폐질환 중 하나입니다.

특히 반복적인 구토 또는

역류, 식도 기능 이상, 연하장애,

후두 기능 이상, 신경계 질환 및 전신마취 등은

aspiration event를 유발하는

주요 선행요인으로 알려져 있습니다.

흡인 직후 위산과

소화효소 등에 의해 발생하는

비감염성 화학적 폐손상은

aspiration pneumonitis로 정의할 수 있으며,

손상된 폐에

세균 감염이 동반된 경우를

보다 엄밀하게 aspiration pneumonia라고

구분할 수 있습니다.

그러나 실제 개 환자에서는

두 상태가 임상증상과

영상학적 특징에서 상당히 중첩되며,

하부기도 검체의 세포검사 및

세균배양검사가 시행되지 않는 경우가 많아

임상적으로 명확하게 구분하기

어려운 경우가 많습니다.

따라서 실제 임상에서는

aspiration의 선행 병력, 호흡기 증상,

흉부 방사선검사에서 나타나는

특징적인 병변 분포, 염증수치 및

치료에 대한 반응을 종합하여

presumptive aspiration pneumonia 또는

aspiration pneumopathy로

진단하는 경우가 많습니다. [1-6]

본 증례는

5.4 kg의 개가

반복적인 구토와 gagging,

혈액성 구토(hematemesis)를

주증상으로 내원한 경우입니다.

보호자에 따르면

내원 과정에도 켁켁거리며

구토하려는 듯한 증상이 지속되었으며,

문진 중에도 실제 혈액이 혼합된

구토가 확인되었습니다.

보호자 부재 시

인형의 솜을 뜯어먹은 적이 있어

위장관 이물 가능성 역시

배제할 수 없는 상태였습니다.

초진 당시 체온은 38.5°C,

수축기 혈압은 120 mmHg였으며

환자는 alert한 의식상태를

유지하였습니다.

흉부 청진에서 심잡음,

부정맥 및 crackle은 확인되지 않았으나

임상적으로 약 5%의 탈수가

의심되었습니다.

초진 흉부 방사선검사에서

VHS는 9.0으로 정상 범위였으며

폐혈관에도 특이적인 이상은

확인되지 않았습니다.

그러나 우측 중엽에서

lobar sign을 동반한 폐 침윤이 확인되었고,

초기 연속 방사선검사에서는

양측 전엽에서 새로운 간질-폐포성

(interstitial-to-alveolar) 침윤이

추가적으로 관찰되었습니다.

이러한 병변은

cranioventral distribution을 보였으며

반복적인 구토 직후 발생한

임상병력과 함께 고려하였을 때

aspiration pneumonia가 가장

우선적인 진단으로 판단되었습니다.

방사선학적으로

bacterial 또는 viral pneumonia,

noncardiogenic pulmonary edema 및

cardiogenic pulmonary edema 역시

감별진단에 포함될 수 있었으나,

정상적인 심장 크기와

폐혈관 소견 및 심장초음파 결과를

고려하였을 때

cardiogenic pulmonary edema의

가능성은 낮은 것으로 판단되었습니다.

이전 검사에서 관찰되었던

식도 확장은 이후 영상에서

호전된 것으로 확인되었습니다.

복부 초음파검사에서는

위 유문부 수준에서 내용물이 관찰되었으며

소화된 음식물 또는 이물 가능성이

고려되었습니다.

위 체부는 collapse된 상태였고

위벽은 다소 구불구불한 주행을 보였으나

명확한 폐색성 이물은 확인되지 않았습니다.

따라서 구토의 원인으로

gastritis, gastric foreign body 및

partial gastrointestinal obstruction 등이

감별진단으로 고려되었습니다.

심장초음파에서는

LVIDDn 1.09로 확인되었으며

임상적으로 확인된 탈수와 함께

preload 감소가 반영되었을 가능성이

고려되었습니다.

환자는 입원 후

정맥 수액치료와 지속적인 산소공급 및

nebulization을 시행하였으며

ampicillin/sulbactam, metronidazole,

omeprazole 및 maropitant를

투여하였습니다.

또한 혈액성 구토 및

위점막 자극 가능성을 고려하여

경구 위장관 보호치료를 병행하였습니다.

C-reactive protein(CRP)은

내원 당시 13.24로

검사실 기준치 내에 있었으나

다음 날 127.15까지

급격히 상승하였습니다.

이후 치료를 지속하면서

88.21, 46.06으로 순차적으로

감소하였으며 재검에서

2.29로 정상 범위까지 감소하였습니다.

이러한 변화와 함께

추적 흉부 방사선검사에서도

기존의 폐 침윤이 뚜렷하게 감소하여

임상적 및 영상학적 호전을

확인할 수 있었습니다.

본 증례는

반복적인 구토 후 발생한

aspiration event에서

초진 당시 정상에 가까운 체온과

정상 폐 청진 소견 및 정상 범위의 CRP가 확인되더라도

임상적으로 유의한 폐손상이 이미 존재할 수 있으며,

이후 수 시간에서 수일 동안

염증반응과 방사선학적 병변이

더욱 뚜렷해질 수 있음을 보여줍니다.

또한 개에서 CRP는

주요 급성기 단백질로

염증 자극 후 일정한 시간차를 두고

상승할 수 있기 때문에

한 번의 측정치보다는

임상상태 및 흉부 영상과 함께

연속적으로 평가하는 것이 중요합니다.

본 증례에서

CRP의 상승 및 이후 감소가

폐 침윤의 진행과 회복과 유사한 경향을 보였다는 점은

오연성 폐렴 환자에서

serial CRP monitoring이 치료 반응을 평가하는

유용한 보조수단이 될 수 있음을 시사합니다.

Keywords: aspiration pneumonia, aspiration pneumonitis,

hematemesis, vomiting, C-reactive protein,

dog, alveolar pattern, right middle lung lobe

오연성 폐질환

(aspiration pneumopathy)은

위 내용물, 구강 및 인두 분비물,

음식물 또는 기타 이물질이

정상적인 연하 및 기도 방어기전을 우회하여

하부 호흡기로 유입됨으로써 발생하는

폐손상을 포괄적으로 의미합니다.

오연성 폐질환은

흡인된 물질의 성상과 양, pH, 세균의 존재 여부,

환자의 기도 방어능력 및 기저질환에 따라

임상적으로 매우 다양한 정도의

폐손상을 유발할 수 있습니다.

경미한 aspiration event는

임상적으로 거의 증상이 나타나지 않을 수 있지만,

다량의 위 내용물이 흡인되거나

산성 위액에 의해 심한 폐포 손상이 발생할 경우

저산소혈증, 급성 호흡곤란 및 심한 경우

acute lung injury나 acute respiratory

distress syndrome까지 진행할 수 있습니다. [1-4]

Aspiration pneumonitis와

aspiration pneumonia는

병태생리학적으로 구분됩니다.

Aspiration pneumonitis는

주로 멸균 상태의 산성 위 내용물이 흡인되어 발생하는

급성 화학적 폐손상을 의미합니다.

위산과 소화효소가 기관지 및 폐포상피를

직접 손상시키면 국소적으로 염증성 cytokine이

분비되고 호중구가 유입되며

alveolar-capillary barrier의 투과성이

증가하게 됩니다.

그 결과

protein-rich fluid가

폐포 내로 유출되고

surfactant 기능이 저하되며

폐포 허탈과 ventilation-perfusion mismatch가

발생할 수 있습니다.

이러한 변화가 심해지면

폐 순응도가 감소하고 산소 확산이 저하되어

저산소혈증이 발생합니다. [1,3]

반면 aspiration pneumonia는

aspiration event 이후 세균 감염이

폐 실질에 동반된 상태를 의미합니다.

손상된 호흡기 상피와

저하된 mucociliary clearance는

세균의 부착과 증식을 용이하게 하며,

구강 및 인두에 존재하던 세균이

함께 흡인되었을 경우 감염 가능성이

더욱 높아질 수 있습니다.

그러나 수의 임상에서는

aspiration pneumonitis와

bacterial aspiration pneumonia의

구분이 쉽지 않습니다.

발열, 백혈구 증가,

band neutrophilia 또는

심한 방사선학적 병변이 존재한다고 하더라도

반드시 세균성 감염을 의미하지 않으며,

반대로 심한 세균성 폐렴에서도

전형적인 염증성 변화가

모두 나타나지 않을 수 있습니다.

Howard 등의 연구에서도

aspiration pneumonia로 진단된 많은 개에서

bronchoalveolar lavage fluid를 통한

세균학적 평가가 실제로 수행되지 않고 있었으며,

적용하는 진단 기준에 따라

bacterial aspiration pneumonia로 분류되는

비율 역시 크게 달라졌습니다. [10]

개에서 오연성 폐렴의 주요 선행요인으로는

구토, 역류 및 식도질환이 중요합니다.

Kogan 등의 88마리 연구에서

식도질환은 35마리, 구토는 34마리에서 확인되었으며,

그 외에도 신경계질환, 후두질환 및 마취 후

aspiration이 주요 원인으로 보고되었습니다. [6]

Tart 등의 125마리 연구에서도

환자의 64%에서 구토가 확인되어

구토가 canine aspiration pneumonia의 매우 중요한

위험요인임을 보여주었습니다. [7]

정상적인 환자에서는

후두폐쇄, 연하반사, cough reflex 및

mucociliary escalator가

흡인으로부터 하부 기도를 보호합니다.

그러나 반복적인 구토가 발생하면

구강과 인두에 위 내용물이

반복적으로 노출되며,

순간적인 성문 개방이나 흡기와 동시에

소량의 위 내용물이 기관으로

유입될 수 있습니다.

특히 구토가 반복되면서

기력저하가 동반되거나

식도 내 내용물의 정체 또는 확장이 발생한 경우

aspiration의 위험은 증가할 수 있습니다.

본 증례에서는

반복적인 구토가 명확하게 확인되었으며

초기 영상검사에서 식도 확장 역시

일시적으로 관찰되었다는 점에서

aspiration event가 발생할 수 있는

임상적 조건이 존재하였습니다.

흉부 방사선검사는

canine aspiration pneumonia의 진단에서

가장 널리 사용되는 검사입니다.

방사선학적으로는

interstitial, alveolar 또는

mixed interstitial-to-alveolar pattern이

관찰될 수 있지만

폐포성 패턴이 비교적 흔하며,

병변은 중력 의존성 폐엽 및

cranioventral lung field에 분포하는 경향을 보입니다.

특히 우측 중엽(right middle lung lobe)은

aspiration pneumonia에서

가장 흔하게 침범되는 폐엽 중 하나입니다.

Kogan 등의 연구에서

88마리 중 74%에서

predominantly alveolar infiltrate가 확인되었으며,

한 개의 폐엽만 침범한 환자 중 46%에서는

우측 중엽이 병변의 중심이었습니다. [5]

Tart 등의 연구에서도

우측 중엽의 폐포성 침윤이

가장 흔하게 관찰되었습니다. [7]

방사선학적 이상은

임상증상의 정도와 항상 일치하지 않을 수 있습니다.

Kogan 등의 연구에서

aspiration pneumonia 환자의 절반 미만에서만

고체온, 빈맥 또는 빈호흡이 관찰되었고,

일부 환자에서는

특징적인 신체검사 이상이 뚜렷하지 않았습니다. [5]

따라서 정상 체온 또는

정상적인 흉부 청진 결과만으로

오연성 폐렴을 배제하는 것은 적절하지 않습니다.

특히 aspiration의

명확한 선행 병력이 있는 환자에서는

현재 임상적으로 안정적으로 보이더라도

영상학적 폐 병변이 발생하거나 진행할 가능성을

고려하여 면밀한 모니터링이 필요합니다.

C-reactive protein(CRP)은

개에서 주요 positive acute-phase protein 중 하나로,

조직손상과 염증 자극에 대한

전신 반응을 반영합니다.

CRP는 감염 여부에

특이적인 검사는 아니며

면역매개성 질환, 수술, 외상 및

다양한 염증질환에서도 상승할 수 있습니다.

그러나 염증 자극 후

비교적 빠르게 상승하고 자극이 해결되면

빠르게 감소하는 특성이 있어

질환의 중증도 및 치료 반응을 연속적으로 평가하는 데

유용하게 활용될 수 있습니다.

개의 CRP는

염증 자극 후 대략 4-24시간 이내에

상승하기 시작하며 약 24-48시간에

높은 농도에 도달할 수 있는 것으로

알려져 있습니다. [11,12]

특히 bacterial respiratory disease에서

CRP의 임상적 유용성이 연구되었습니다.

Viitanen 등의 연구에서는

bacterial pneumonia 환자의 CRP가

다른 만성 호흡기질환이나

cardiogenic pulmonary edema 환자보다

유의하게 높은 경향을 보였습니다.

하지만

CRP는 비특이적 염증표지자이기 때문에

단독으로 세균성 폐렴을 확진할 수는 없습니다.

최근에는

aspiration pneumonia 치료 환자에서

임상증상과 CRP의 정상화가 방사선학적 병변의

완전한 소실보다 빠르게 나타날 수 있으며,

serial CRP가 치료 경과 판단에

도움을 줄 수 있다는 연구가

보고되고 있습니다. [8,9]

본 증례에서는

반복적인 구토 및 hematemesis 이후

우측 중엽과 양측 전엽을 중심으로

폐 침윤이 발생하였으며,

초기 정상 범위였던 CRP가

다음 날 현저히 증가한 후 치료에 따라

순차적으로 감소하였습니다.

이에 본 증례를 통하여

반복적인 구토 후 발생하는

canine aspiration pneumonia의

임상적 특징과 방사선학적 변화,

CRP의 시간적 변화 및 내과적 치료에 대한 반응을

고찰하고자 합니다.

[3.1 환자 정보 및 병력]

환자 봉순이는

체중 5.4 kg의 이탈리안 그레이 하우드로

체온 38.5도,, 심박수126, 호흡수 28,

수축기 혈압은 160 이였으며

반복적인 구토와 gagging 및

혈액성 구토(hematemesis)를 주증상으로

내원하였습니다. 

과거력상

특별한 기저질환은 확인되지 않았으며

지속적으로 복용하고 있는 약물 또한

없었습니다.

전년도 말부터 당해년도 초 사이

스케일링을 시행한 병력이 있었습니다.

평소 식이는

뉴터스 치킨 앤 대구 사료를 급여받고 있었으며

최근 식이 변경은 없었습니다.

실내에서 생활하고 있었고

동거견 1마리가 있었습니다.

보호자에 따르면

내원 전 진한 갈색의 구토가 발생하였고,

내원 과정에서도 반복적으로 켁켁거리거나

토하려는 듯한 gagging이 관찰되었습니다.

내원 당일 아침까지는 식이를 섭취하였으나

이후 퇴근 후까지 증상이

지속되었던 것으로 추정되었습니다.

혈액성 구토는

내원 전 집에서 1회,

병원 방문 당일에도 2회 가량

구토가 확인되었습니다.

구토물 내 적색에서 적갈색의

혈액성 물질이 혼재되어 있어

hematemesis에 합당한 것으로 판단되었습니다.

Figure 1. 내원 당시 관찰된 혈액성 구토.

적갈색 및 혈액성 물질이 혼합된

구토물이 확인되었습니다.

위장관 이물 가능성에 대한 문진에서

보호자는 환자가 평소

인형의 솜을 뽑아먹는 행동을

한 적이 있다고 하였으며,

이러한 행동을 고려하였을 때

섭취가 가능한 이물질로

인형 내부의 솜을 의심하였습니다.

과거에 명확한 위장관 이물 섭취 병력은 없었습니다.

식욕은 보호자가

정확하게 판단하기 어렵다고 하였으나,

평소와 비교하여 활력이 감소하였으며

보호자가 귀가했을 때 반겨주는 행동 역시

감소한 것으로 관찰되었습니다.

반복적인 vomiting 및 hematemesis를

일차적인 문제로 판단하였고,

구토에 따른 aspiration 가능성과 함께

위장관 이물, 위염 및 부분적 위장관 폐색 등이

초기 주요 감별진단으로 고려되었습니다.

[3.2 신체검사]

흉부 청진에서

심잡음은 확인되지 않았으며

부정맥 또한 관찰되지 않았습니다.

폐 청진에서 crackle은 확인되지 않았습니다.

점막 상태와 모세혈관 재충만시간은

MM/CRT <1 sec로 확인되었고

skin turgor는 1.5초 이내였습니다.

말초 림프절과 일반적인 복부 촉진에서는

특이적인 이상이 확인되지 않았으며

의식상태는 alert하였습니다.

Body condition score는

5/9로 평가되었습니다.

문진 및 신체검사를 종합하여

약 5%의 탈수가 존재하는 것으로

평가하였습니다.

탈수는 반복적인 구토 및

이후의 식이·수분섭취 감소와 연관되었을 가능성이

가장 높다고 판단하였습니다.

환자는 이미

폐 침윤이 존재하는 상황에서도

초진 당시 고체온이나

명확한 비정상 폐음이 확인되지 않았습니다.

이러한 점은

aspiration pneumonia에서

신체검사 결과만으로 질환의 존재나

중증도를 판단하기 어렵다는

기존 연구 결과와도 부합합니다.

따라서 반복적 구토 및

aspiration risk가 있는 환자에서

폐 청진이 정상이라는 이유만으로

하부호흡기 합병증을 배제하지 않고

흉부 영상검사를 시행하는 것이

중요하다고 판단되었습니다.

 [4.1 혈액검사]

초진 당시 시행된 CBC에서

PPT에 기록된 항목으로

WBC-EOS 0.04 및 WBC-LYM 0.96이

확인되었습니다.

원차트에서는 전체 혈액검사 수치에

큰 이상이 없는 것으로 평가되었습니다.

혈액가스검사에서

lactate는 3.1로 측정되었습니다.

환자가 약 5%의 탈수 상태였음에도

수축기 혈압은 120 mmHg, MM/CRT는

1초 미만이었으며

의식상태는 alert하였기 때문에

신체검사상 뚜렷한 저관류성 shock을

시사하는 소견은 확인되지 않았습니다.

Endocrine 검사에서

cortisol은 9.3으로 측정되었습니다.

본 증례에서

가장 특징적인 혈액학적 변화는

CRP의 연속적인 변화였습니다.

CRP의 검사실 참고범위는

PPT상 0-20으로 표시되어 있었습니다.

2026년 7월 8일 초진 당시 CRP는

13.24로 정상 범위 내에 있었습니다.

그러나 다음 날인 7월 9일 CRP는

127.15로 현저하게 상승하였습니다.

이후 7월 10일 88.21,

7월 11일 46.06으로 감소하였으며,

7월 20일 재검에서는 2.29로 정상화되었습니다.

즉, CRP 변화는 다음과 같았습니다. 

13.24 → 127.15 → 88.21 → 46.06 → 2.29

본 환자의 경우

초진 시 CRP가 정상 범위였음에도

흉부 방사선검사에서는 이미

의미 있는 폐 침윤이 존재하였습니다.

이후 24시간 이내 CRP가

급격하게 상승하였고

폐 침윤 역시 초기 입원기간 동안

진행하는 양상이 확인되었습니다.

이는 acute-phase response가

염증 자극과 완전히 동시에 나타나는 것이 아니라

일정한 시간적 지연을 갖고

발생할 수 있다는 점과 일치합니다.

따라서 본 증례에서

초진 CRP 13.24라는 결과만으로

유의한 염증성 폐질환을 배제할 수 없었으며,

임상증상 및 영상소견에 따라

다음 날 CRP를 재평가한 것이

질병 진행을 확인하는 데 중요했습니다.

Figure 2. CRP 변화 추이.

2026년 7월 8일 13.24에서 7월 9일 127.15로 급격하게 증가한 이후

7월 10일 88.21, 7월 11일 46.06으로 감소하였고

7월 20일 2.29로 정상화되었습니다.

[4.2 흉부 및 복부 방사선검사]

초진 흉부 방사선검사에서

VHS는 9.0으로 정상 범위에 해당하였습니다.

폐혈관에서도 뚜렷한 확장 또는

기타 특이적인 이상은 확인되지 않았습니다.

폐야에서는 우측 중엽

(right middle lung lobe)을 중심으로

lobar sign을 동반한

폐 침윤이 관찰되었습니다.

또한 초기 연속 영상에서

양측 전엽에 새로운 간질-폐포성

(interstitial-to-alveolar) 침윤이 확인되었습니다.

따라서 방사선학적 주요 문제는

우측 중엽을 포함한

cranioventral pulmonary infiltration으로

판단되었습니다.

폐포성 패턴은

폐포 내의 공기가 액체, 세포, 혈액 또는

기타 물질에 의해 대체되면서 발생하며

air bronchogram이나 lobar sign과 같은

특징적인 소견이 동반될 수 있습니다.

본 증례에서 관찰된 lobar sign은

침윤이 발생한 폐엽과 상대적으로

정상적인 인접 폐엽 사이에서 명확한 경계가

형성된 결과로 해석할 수 있습니다.

방사선학적으로 고려할 수 있는 감별진단은

다음과 같았습니다.

* pneumonia

* aspiration pneumonia

* bacterial pneumonia

* viral pneumonia

* noncardiogenic pulmonary edema

* cardiogenic pulmonary edema

* 그 외 폐출혈 및 심한 염증성 폐질환

그러나 본 환자에서

반복적인 구토가 aspiration event 직전에

명확히 존재하였고,

병변이 우측 중엽 및 양측 전엽을

중심으로 분포하였으며,

VHS와 폐혈관이

정상 범위였다는 점을 종합하였을 때

aspiration pneumonia가 가장 높은 우선순위의

진단으로 판단되었습니다.

특히 canine aspiration pneumonia의

방사선학적 특징으로

우측 중엽의 침범이 매우 흔하게 보고되어 있습니다.

Kogan 등의 연구에서

단일 폐엽 침범 환자에서는

우측 중엽이 가장 빈번하게 침범되었고,

Tart 등의 연구에서도 우측 중엽의 alveolar infiltration이

가장 흔한 영상학적 소견으로 확인되었습니다. [5,7]

또한 이전 검사에서 관찰되었던

식도 확장은 이후 영상에서 양호하게 관찰되었습니다.

즉, 지속적인

generalized megaesophagus를

확진할 수 있는 상태는 아니었지만

일시적으로 식도가 확장되었거나

식도 내 가스 또는 내용물이 증가했을

가능성이 존재합니다.

식도 기능 이상은

aspiration pneumonia의

대표적인 선행요인 중 하나이기 때문에,

이러한 일시적 식도 변화 역시

본 환자의 aspiration risk와

연관되어 있을 가능성을 고려하였습니다.

다만 식도조영검사나 fluoroscopy 등의

기능적 평가가 시행되지 않았으므로

식도 운동성 장애의 존재 여부를

확진할 수는 없었습니다.

복부 방사선검사에서는

명확하게 완전 폐색을 시사하는 소견은

확인되지 않았습니다.

그러나 방사선 불투과성 이물의 경우

단순 방사선검사만으로 완전히 배제하기 어려우며,

보호자가 인형 솜을 섭취했을 가능성을

제시했기 때문에 복부 초음파검사를 이용하여

추가적으로 위장관을 평가하였습니다.

Figure 3. 초진 흉부 및 복부 방사선검사.

흉부 영상에서 우측 중엽을 중심으로

폐포성 침윤 및 lobar sign이 관찰되며

양측 전엽에서도 간질-폐포성 침윤이 확인됩니다.

심장 크기와 폐혈관은 정상 범위로 평가되었습니다.

[4.3 복부 초음파검사]

구토와 hematemesis의 원인을 평가하고

위장관 이물을 감별하기 위하여

복부 초음파검사를 시행하였습니다.

위 유문부 수준에서

일정량의 내용물이 관찰되었습니다.

해당 내용물은 소화된 양상의

음식물일 가능성이 고려되었으나

보호자가 인형 솜을 섭취할 수 있다고

설명하였기 때문에

비정형적인 위 내용물 또는

이물 가능성을 완전히 배제할 수는 없었습니다.

위벽은 일부에서

구불구불한 주행을 보였으며

위 체부는 collapse되어 관찰되었습니다.

그러나 명확한 위벽층 소실,

뚜렷한 심한 위 확장 또는 확정적인 위장관 폐색을

시사하는 소견은 확인되지 않았습니다.

간담도계에서는 담낭 내에

소량의 sludge가 관찰되었습니다.

비뇨기계에서는 방광 주변에

극소량의 무에코성 액체가 관찰되었습니다.

이러한 소견들은

본 환자의 급성 구토 및 폐질환을

직접적으로 설명하는 주요 이상으로

판단되지는 않았습니다.

따라서 복부 초음파검사 결과만으로

위장관 이물을 완전히 배제할 수는 없었지만,

적어도 검사 당시 명확한 mechanical obstruction을

확진할 만한 소견은 확인되지 않았습니다.

구토의 원인에 대한 주요 감별진단은

다음과 같이 유지하였습니다.

* acute gastritis

* gastric foreign body

* partial gastrointestinal obstruction

* dietary indiscretion 또는 비특이적 급성 위장관염

* 반복적인 구토에 따른 이차적 위점막 자극 및 hematemesis

Figure 4. 복부 초음파검사.

위 내 내용물이 관찰되며 위 체부는 상대적으로

collapse된 상태로 확인됩니다.

명확한 폐색성 이물은 확인되지 않았습니다.

[4.4 심장초음파검사]

심장초음파검사에서 LVIDDn은

1.09로 측정되었습니다.

임상적으로 약 5%의 탈수가 확인되었으며

이러한 volume depletion에 의해

cardiac preload가 감소하면서

비교적 작은 좌심실 dimension이

측정되었을 가능성이 고려되었습니다.

흉부 방사선검사에서도

VHS 9.0으로 심장 크기가 정상 범위였으며

폐정맥 또는 폐동맥의 유의한 확장이

확인되지 않았습니다.

따라서 현재의 폐 침윤을 좌심부전 및

cardiogenic pulmonary edema로 설명할 근거는

부족하다고 판단하였습니다.

이는 특히 폐포성 패턴의 감별진단에서

중요한 의미가 있었습니다.

폐포성 음영 자체만으로

폐렴과 폐부종을 완전히 감별할 수는 없지만

병변의 분포, 심장 크기, 폐혈관 및 임상 병력을 함께 종합하면

진단의 우선순위를 설정할 수 있습니다.

본 환자의 경우

정상 심장 크기와 정상 폐혈관, 감소된 preload 가능성,

반복적 구토 직후 발생한

cranioventral pulmonary infiltration을 종합하여

cardiogenic pulmonary edema보다

aspiration-associated pulmonary disease를

훨씬 우선적으로 판단하였습니다.

 [4.5 최종 진단]

환자의 반복적인 구토 및 hematemesis 병력,

aspiration event가 발생할 수 있는 임상적 상황,

흉부 방사선검사에서 확인된 우측 중엽 및

양측 전엽 중심의 폐 침윤,

cardiogenic pulmonary edema를 지지하지 않는

심장 및 폐혈관 소견을 종합하여

다음과 같이 진단하였습니다.

Presumptive aspiration pneumonia secondary to vomiting

본 환자에서는

transtracheal wash, endotracheal wash 또는

bronchoalveolar lavage를 통한

세포검사 및 세균배양검사가 시행되지 않았습니다.

따라서 폐 실질에서

실제 세균 감염이 존재하였음을 확진한 것은 아니며,

aspiration pneumonitis와

bacterial aspiration pneumonia를

완전히 구분할 수는 없었습니다.

동시에 반복적인 구토 및

hematemesis의 기저 원인으로는

gastritis, gastric foreign body 및

partial gastrointestinal obstruction 등을

감별진단으로 유지하였습니다.

오연성 폐렴에 대한 치료 목표는

크게 네 가지로 설정하였습니다.

첫째,

환자의 적절한 산소화를 유지하고

폐손상의 진행 여부를 면밀히 모니터링하는 것이었습니다.

둘째,

반복적인 구토를 적극적으로 억제하여

추가적인 aspiration event가 발생하지 않도록 하는 것이었습니다.

셋째,

탈수 및 순환혈액량 감소를 교정하는 것이었습니다.

넷째,

세균성 폐렴의 가능성을 고려하여

경험적 항균치료를 시행하면서 위장관 증상을

동시에 관리하는 것이었습니다.

 [5.1 수액치료]

환자는 반복적인 구토와 함께

약 5%의 탈수가 확인되어

정맥 수액치료를 시행하였습니다.

다만 폐 실질에 염증과

폐포-모세혈관 장벽의 투과성 증가가 존재하는 환자에서는

과도한 정맥수액이 폐간질 및 폐포 내 수분 축적을

악화시킬 가능성이 있기 때문에

단순히 탈수율만을 기준으로

공격적인 수액을 투여하기보다는

호흡수, 호흡노력, 체중, 혈압, 점막관류,

urine output 및 폐음 등을 함께 모니터링하면서

필요량을 조정하는 것이 중요합니다.

본 환자에서는 탈수 교정이 필요하면서

동시에 폐침윤이 존재하는 상황이었으므로

지속적인 호흡상태 평가와 함께 수액치료를 진행하였습니다.

[5.2 산소치료 및 호흡기 보조치료]

환자는 입원 후 지속적인 산소공급을 시행하였습니다.

Aspiration pneumonitis에서는

폐포상피 손상, 폐포 내 염증성 삼출물 및

atelectasis 등에 의해 환기-관류 불균형이 발생할 수 있으며,

이에 따라 저산소혈증이 발생할 가능성이 있습니다.

PPT에는 arterial blood gas의 PaO₂ 또는

pulse oximetry 결과가 포함되어 있지 않아

본 환자의 객관적인 저산소혈증 정도를

평가할 수는 없었습니다.

그러나 방사선검사상

양측 전엽 및 우측 중엽의

진행성 폐 침윤이 확인되었기 때문에

예방적·보조적 의미에서

지속적인 산소공급을 시행하였습니다.

또한 nebulization을 QID로 시행하였습니다.

ebulization은

기도 내 수분 공급을 증가시키고

점액 및 호흡기 분비물의 배출을

용이하게 하는 목적으로 사용할 수 있습니다.

폐렴 환자에서는

분비물 배출과 mucociliary clearance를

유지하는 것이 중요하며 필요에 따라

coupage와 가벼운 체위변경 등을

병행할 수 있습니다.

다만 본 환자에서

coupage가 실제 시행되었는지는

제공된 자료에서 확인되지 않아

본 증례의 치료항목에는 포함하지 않았습니다.

[5.3 항균치료]

세균성 aspiration pneumonia 가능성을 고려하여

다음과 같은 항균제를 투여하였습니다.

Ampicillin/sulbactam 30 mg/kg TID IV,

Metronidazole 10 mg/kg BID IV 

Ampicillin/sulbactam은

beta-lactam/beta-lactamase inhibitor 조합으로

호흡기 세균감염에서

경험적으로 사용할 수 있는 항균제 중 하나이며,

본 환자에서는 aspiration 이후

진행하는 폐 침윤과 CRP 상승이 확인되어

경험적 항균치료를 시행하였습니다.

etronidazole은 혐기성 세균에 대한

추가적인 항균 범위를 확보하기 위한

목적으로 사용된 것으로 판단됩니다.

다만

현대적인 antimicrobial stewardship의 관점에서는

모든 aspiration pneumonitis에

일률적으로 항생제가 필요한 것은 아닙니다.

Aspiration event 직후 발생하는

화학적 pneumonitis의 경우

세균 감염이 동반되지 않을 수 있으며,

최근 canine 연구에서도

일부 aspiration pneumopathy 환자가

항균제 없이 supportive care만으로

회복한 사례들이 보고되었습니다. [13]

그럼에도 본 환자에서는

연속 방사선검사에서 병변의 진행이 확인되었고

CRP가 13.24에서 127.15로

크게 증가하였다는 점에서

임상적으로 bacterial complication에 대한

우려가 존재하였으며,

이에 경험적 항균치료를 시행한 것으로 판단됩니다.

[5.4 항구토 및 위장관 치료]

추가적인 aspiration을 방지하기 위해

구토 자체를 적극적으로 조절하였습니다.

Maropitant 1 mg/kg SID IV

Omeprazole 1 mg/kg BID IV

Almagel 3 mL PO

Maropitant는

NK-1 receptor antagonist로

급성 구토를 억제하기 위해 사용하였습니다.

환자에서 hematemesis가

확인되었다는 점에서

반복적인 구토로 인한 위점막 자극,

급성 gastritis 또는 기타 위장관 점막손상

가능성이 고려되었고

위산 분비 억제를 목적으로

omeprazole을 사용하였습니다.

또한 경구 위장관 보호 목적으로

Almagel을 병용하였습니다.

이러한 치료는

위장관 증상을 직접적으로 개선하는 것 외에도

추가 구토를 감소시켜 새로운 aspiration event를

예방한다는 점에서 폐질환 관리에도

중요하다고 판단되었습니다.

초진 당시 환자는

반복적인 구토와 hematemesis를 보였고

흉부 방사선검사에서

우측 중엽의 폐 침윤이 확인되었습니다.

환자는 체온 38.5°C로

고체온이 없었으며

흉부 청진에서도 crackle이

확인되지 않았습니다.

또한 CRP는 13.24로

검사실 정상 범위에 있었습니다.

따라서 신체검사와

초기 염증수치만 평가할 경우

심한 전신 염증반응이 존재한다고 판단하기

어려운 상태였습니다.

그러나 흉부 방사선검사에서는 이미

aspiration pneumonia를 의심할 수 있는

폐 침윤이 확인되었습니다.

이는 aspiration pneumonia의 초기 진단에서

병력과 방사선검사가 특히

중요하다는 점을 보여줍니다.

입원 후 지속적으로 산소치료와

nebulization을 시행하였으며

항균치료, 항구토치료 및

위장관 보호치료를 병행하였습니다.

초기 연속 방사선검사에서

기존의 우측 중엽 병변과 함께

양측 전엽의 간질-폐포성 침윤이

새롭게 확인되며

폐 병변이 심화되는 양상을 보였습니다.

이러한 영상학적 변화와 비슷한 시기에

CRP 역시 현저하게 증가하였습니다.

입원 후 CRP는 127.15로

급격하게 증가하였습니다.

이는 전일 대비

약 10배에 가까운 증가로,

aspiration event 이후 폐조직에서 발생한

염증성 반응이 systemic acute-phase response로

반영되기 시작한 것으로 해석할 수 있습니다.

개의 CRP는

inflammatory stimulus 직후

즉각적으로 최고치에 도달하는 것이 아니라

일정한 lag phase 이후 증가하기 때문에

본 환자에서 초진 정상 CRP와

다음 날의 현저한 상승은

병태생리적으로 설명 가능한 변화입니다.

이 시기의 방사선검사에서도

폐 침윤이 양측 전엽까지 확대되어,

혈액학적 염증반응의 증가와

영상학적인 병변의 진행이 시간적으로

유사하게 나타났습니다.

입원 중 CRP는 88.21로 감소하였습니다.

최고치인 127.15보다 낮아졌다는 점은

치료에 대한 초기 반응을 시사하는 소견으로

판단하였습니다.

환자에게는

산소공급, nebulization, 정맥수액 및

항균제와 항구토제를 포함한

기존 치료를 지속하였습니다.

CRP가 연속적으로 감소함에 따라

systemic inflammatory activity가

개선되고 있는 것으로 판단하였습니다.

CRP는 여전히 참고범위 상한인

20보다 높았으므로

임상증상과 호흡상태를

지속적으로 모니터링하였습니다.

전반적으로

127.15에서 88.21, 46.06으로

일관되게 감소하는 양상이 확인되어

치료에 대한 반응은 양호한 것으로

판단하였습니다.

치료 후 시행한 재진 흉부 방사선검사에서는

초진 및 초기 입원기간 동안 관찰되었던

우측 중엽과 전엽의 폐 침윤이 현저하게 감소하였습니다.

초진 영상과 비교하여

전반적인 폐야의 투과도가 개선되었으며

심장과 폐혈관에서도 새롭게 발생한

특이적인 이상은 관찰되지 않았습니다.

Figure 5. 재진 흉부 방사선검사.

초진 방사선검사에서 관찰되었던

우측 중엽 및 cranioventral lung field의

폐 침윤이 뚜렷하게 감소하였습니다.

혈액검사에서

CRP는 2.29로 확인되어

정상 범위까지 회복하였습니다.

초진 CRP 13.24에서

다음 날 127.15까지 증가한 뒤

88.21, 46.06을 거쳐 2.29까지 감소한 전체적인 변화는

환자의 폐 염증이 초기에 진행한 이후

치료를 통해 점차 안정화되었음을 보여줍니다.

따라서 본 환자는

반복적인 구토에 의해 발생한

presumptive aspiration pneumonia에 대하여

입원 및 내과적 치료 후 임상적,

혈액학적 및 방사선학적 호전을 보인 것으로

판단하였습니다.

[8.1 오연성 폐렴의 병태생리와 본 증례의 연관성]

오연성 폐질환의 병태생리는

단순히 “위 내용물이 폐로 넘어간 것”으로 설명하기보다

aspiration event 이후 발생하는

연속적인 폐포 손상과 염증반응으로

이해할 필요가 있습니다.

위 내용물이 기도 내로 흡인되면

우선 흡인물 자체에 의한

기도 폐쇄 및 기계적인 손상이 발생할 수 있습니다.

특히 위 내용물의 pH가 낮은 경우

산에 의한 직접적인 기관지 및

폐포상피 손상이 발생합니다.

이후 손상된 세포에서

다양한 inflammatory mediator가 방출되고

호중구가 폐조직으로 유입됩니다.

이 과정에서

alveolar-capillary barrier의 투과성이 증가하면서

혈관 내 단백과 수분이 폐간질과

폐포 공간으로 이동합니다.

그 결과 폐포 내 공기가

염증성 삼출물로 대체되면서

방사선상 interstitial 또는 alveolar infiltration이

발생할 수 있습니다.

동시에 surfactant가 불활성화되면

폐포의 표면장력을 유지하기 어려워지고

atelectasis가 발생하기 쉬워집니다.

환기가 감소한 폐포에 혈류가 계속 공급되면

ventilation-perfusion mismatch와

intrapulmonary shunt가 증가하며

결과적으로 arterial oxygenation이

저하될 수 있습니다. [1-4]

본 환자에서

우측 중엽과 양측 전엽에

interstitial-to-alveolar infiltration이 발생한 것은

이러한 폐포 내 액체 및 염증세포의 축적과

합당한 변화로 판단됩니다.

이러한 화학적 폐손상 단계만 존재한다면

aspiration pneumonitis에 해당하지만,

손상된 폐조직에서는

mucociliary clearance가 감소하고

국소 방어기전이 약화됩니다.