1. 초록 (Abstract)

회음부 탈장(perineal hernia, PH)은
골반 격막을 구성하는 근육군의 약화 및 분리로 인해
골반강 및 복강 내 장기가 회음부 피하로 탈출하는 질환으로,
주로 중성화되지 않은 노령 수견에서 높은 발생률을 보입니다 [1].

잠복고환(cryptorchidism)은
고환의 정상적인 음낭 하강이 이루어지지 않는 선천성 질환으로
종양화 발생 위험을 유의하게 증가시키며 [2],

잔존한 고환에서 지속적으로 분비되는 안드로겐 호르몬은
전립선 비대(benign prostatic hyperplasia, BPH) 및
만성 전립선염을 유발합니다 [1].

이러한 전립선 질환은
지속적인 배뇨·배변 곤란(tenesmus/dyschezia)을 일으켜
복압을 상승시키고 골반강 지지 구조를 약화시켜
회음부 탈장의 주요 소인 및 재발 인자로 작용합니다 [1].

본 증례는
과거 좌측 후지 절단 및 2년 전 회음부 탈장 수술 이력이 있는
11세령 중성화 수컷(기록상) 스피츠(6.55 kg)가
기력 저하 및 좌측 회음부 종대와 심한 통증을 주증상으로 내원한 사례입니다 [3, 4].

내원 당시 체온 39.3°C, CRP 149.52 mg/dL,
WBC 29.48 × 10⁹/L(Neutrophils 24.58 × 10⁹/L)로
현저한 전신 염증 반응이 확인되었습니다 [3].

전신 CT 검사 결과,
하행결장 일부와 직장이 탈출된 좌측 회음부 탈장과 더불어
과거 미식별되었던 양측성 복강 내 잠복고환(bilateral intra-abdominal cryptorchidism) 및
다발성 낭성 변화와 석회화를 동반한
전립선 비대/만성 전립선염(BPH with chronic prostatitis) 의증 소견이
확인되었습니다 [2, 3].

수액 처치를 통한 탈수 교정 후,
개복을 통한 양측 복강 내 잠복고환 절제술(intra-abdominal cryptorchidectomy)과
좌측 회음부 탈장 정복술(perineal herniorrhaphy)을 동시에 시행하였습니다 [4].

우측 잠복고환의 조직병리검사 결과
세르톨리세포종(Sertoli cell tumor, SCT)으로 확진되었습니다 [1].

환자는 술후 3일간 요도 카테터 거치,
진통 및 항생 요법을 거쳐 안정적으로 회복하여 퇴원하였으며,
식이 관리 및 배변 보조를 병행하였습니다 [4].

본 증례는 회음부 탈장이 발생한 환자에서
호르몬성 소인(잠복고환 및 전립선 비대)과 해부학적 지지 결손(후지 절단 이력)을
종합적으로 평가하는 영상학적 진단의 중요성을 보여주며,
잠복고환 절제와 정밀한 골반 격막 재건술을 병행하는 복합 외과적 접근이
재발 방지 및 예후 개선에 필수적임을 시사합니다 [1, 2].

Keywords: Perineal hernia, Intra-abdominal cryptorchidism,
Sertoli cell tumor, Benign prostatic hyperplasia, Prostatitis,
Perineal herniorrhaphy
 

2. 서론 (Introduction)

회음부 탈장(Perineal Hernia)은
항문올림근(levator ani muscle), 꼬리근(coccygeus muscle),
바깥항문조임근(external anal sphincter muscle) 등으로 구성된
골반 격막(pelvic diaphragm)의 지지력이 소실되면서
직장, 방광, 전립선, 장간막 지방 등이 회음부 피하로
변위되는 외과적 질환입니다 [1, 3, 4].

본 질환은 주로 7~10세 이상의 비중성화 수컷에서 다발하며,
남성 호르몬 불균형에 의한 근육 위축과 전립선 질환에 따른
만성적인 뒤무직(tenesmus)이 주된 병태생리학적 원인으로 작용합니다 [1].

잠복고환(Cryptorchidism)은 정상 하강된 고환에 비해
종양성 형질전환 위험이 10배 이상 높은 것으로 보고되며,
특히 세르톨리세포종(Sertoli cell tumor, SCT)과
정원세포종(Seminoma)의 발생률이 높습니다 [1, 2].

잠복고환 상태에서도
테스토스테론 및 에스트로겐 분비가 유지되므로
전립선 비대증(BPH)이나 전립선 낭포, 만성 전립선염 등의
2차 질환을 유발할 수 있습니다 [1, 2].

비대해진 전립선과 골반강 내 공간 점유는
배변 시 복강 내 압력을 높여 회음부 탈장의 발생과
수술 후 재발 위험도를 증가시킵니다 [1].

본 증례에서는
과거 편측 후지 절단으로 골반 지지 구조가 취약해진 노령견에서,
미식별된 양측 복강 내 잠복고환에 기인한 고환 종양(Sertoli cell tumor) 및
BPH가 복합되어 재발성 좌측 회음부 탈장으로 이어진 증례를 보고하고,
CT 기반의 진단적 접근 및 수술적 치료 전략을 고찰하고자 합니다 [1, 2, 4].
 

3. 증례 보고 (Case Presentation)

3.1 환자 정보 및 병력
11세 수컷 spitz가
기력저하와 식욕 부진, 좌측 회음부 종대 및
배변 곤란을 주증상으로 내원하였습니다.

보호자에 따르면 내원 약 3일 전부터 식욕 및 활력이 저하되었으며,
둔부 종대 부위를 촉진 시 심한 통증 반응을 보였습니다.

자력 배변이 어려워 보호자가 복부 마사지를 통해 배변을 유도해왔으며,
평소 음수량 부족과 단단한 변 양상이 지속되었습니다.

특이 사항으로는 2년 전 좌측 회음부 탈장 수술 이력이 있었으며,
1년 전 좌측 후지 외상으로 인한 다리 절단술 이력이 있었습니다.

3.2 신체검사
초진 당시 체온은 39.3.°C, 심박수 104회/분, 호흡수 60회/분이었으며
수축기 혈압은 144 mmHg로 측정되었습니다.

좌측 회음부 영역에서 파동감과 심한 압통을 동반한
비환납성 종괴성 구조물이 촉진되었으며, 청진상 특이 소견은 없었습니다.
 

4. 진단검사 (Diagnostic Investigation)

4.1 혈액검사
CBC 검사에서 WBC 29.48 10^9/L (NEU 24.58× 10⁹/L)로
현저한 백혈구 증가증이 확인되었으나,
HCT(50.1%) 및 RBC, HGB 등 적혈구 계열 수치는 정상 범주 내로 평가되었습니다.

혈청화학검사(Chemistry)에서는 TP 7.65 g/dL, GGT 8 U/L로
약간 상승된 소견 외에 ALT, Creatinine, BUN 등
주요 장기 수치는 특이사항이 확인되지 않았습니다.

다만, 염증성 마커인 CRP가 149.52 mg/dL로
현저히 증가한 소견이 관찰되었습니다.

4.2 흉부 방사선검사 및 심장 초음파 검사
흉부 방사선검사에서는 VHS 10.9v로
심장의 전반적인 크기와 폐야, 종격동 등
흉부 주요 구조물은 WNL(정상 범위) 소견을 보였습니다. 

수술 전 평가를 위해 시행한 심장 초음파 검사에서는
좌심방 내 경미한 역류 파형(MR v_max 5.49 m/s, 약 5% 내외 영역) 및
이완기 기능 장애(diastolic dysfunction G1, E/A 0.91)가 확인되었습니다.

그러나 뚜렷한 심근의 리모델링이나 심방/심실 확장은 관찰되지 않아
ACVIM Stage B1의 이첨판 변성증(MMVD)으로 평가되었습니다. 

Figure 1. 수술 전 흉부 방사선


4.3 복부 초음파검사
복부 방사선에서는 좌측 회음부 영역으로 하행결장의 후방 탈출 및
방광의 후방 변위(caudal displacement) 소견이 확인되었습니다 [3].

복부 초음파 상에서 좌측 회음부 결손부를 통해
결장 음영 및 고에코성의 장간막 지방이 탈출되어 있었으며,
주변으로 장액성 삼출물이 관찰되었습니다 [3].

골반강 내 위치한 전립선으로 인해
복부 초음파를 통한 정밀 평가는 제한적이었습니다 [3].

Figure 2. 수술 전 복부 방사선
 

CT 및 최종 진단
환자는 복부/회음부 평가를 위해 CT 촬영을 시행하였습니다.

골반 및 회음부에서 좌측 후지 절단에 따른 골반 지지 근육 소실과 함께,
levator ani 및 coccygeus 근육 결손부를 통해
하행결장, 직장, 지방 조직이 탈출된
좌측 회음부 탈장(Left-sided perineal hernia)이 확인되었습니다 [2, 3].

복강 내 잠복고환의 경우,
양측 서혜륜 부근 복강 내에서
2개의 고환 실질(Bilateral intra-abdominal cryptorchidism)이
명확히 확인되었습니다 [2, 3].

특히 우측 고환은 좌측에 비해
변연이 불규칙하고 종대되어 있었습니다 [1, 2].

전립선 병변 역시 명확하였는데,
전립선 실질 내 다발성 저감쇠 낭성 병변(multiple cysts),
석회화 영역, 불균질한 조영 증강이 관찰되어
낭성 변성을 동반한 양성 전립선 비대(BPH with cystic degeneration),
만성 전립선염(chronic prostatitis) 및 전립선 종양(prostatic carcinoma)
의증 소견을 보였습니다 [2, 3].

전립선 우측 후방으로 인접한 낭성 구조물(paraprostatic cyst r/o) 및
양측 서혜림프절 종대가 동반되었습니다 [2].

 Figure 3. CT 영상
 
  

5. 치료 및 수술 (Treatment and Surgical Intervention)

전신 CT 검사를 통해
좌측 회음부 탈장(Left-sided perineal hernia) 및
복강 내 잠복고환(Bilateral abdominal cryptorchidism)을 확진 후,
충분한 수화 및 전해질 교정 후 수술적 교정을 시행하였습니다.

수술은 좌측 회음부 접근 및 하복부 정중 절개(개복)를 통해 진행되었습니다.

회음부 탈장 부위에 접근하여
미꼬리근(coccygeus m.)과 항문거근(levator ani m.) 사이로
하행결장 일부와 직장, 지방이 탈장된 것을 확인하였습니다.

접근 과정에서 탈장낭 내
맑은 장액성 삼출물 저류가 확인되어 이를 관리하였으며,
유착을 신중히 해제 및 환납한 후
levator ani m.과 sacrotuberous lig.에 Prolene 3-0을 이용해
다중 단순매트리스 봉합(simple mattress suture)을 적용하여
탈장 부위를 교정하였습니다.

추가로 근처 섬유조직과 근육 사이에 봉합을 적용한 뒤,
3-0 PDS를 이용해 램버트 연속봉합(Lembert continuous pattern)으로
reinforcement(보강 봉합)를 완료하였습니다.

이후 피하 및 피부층을 통상적인 방법으로 봉합하였습니다. 

이어 하복부 정중 절개를 통해 복강 내로 접근하여,
하복부에 위치한 비대하고 비정상적인 형태의 잠복고환을 확인한 후
하모닉(Harmonic)을 이용하여 절제(intra-abdominal cryptorchidectomy)하였으며,
일반적인 방법으로 복벽을 폐복하였습니다.

수술 직후 회음부 재탈장 방지를 위해
요도 카테터를 장착하였으며,
절제된 잠복고환 조직은 종양화 가능성을 평가하기 위해
조직병리검사(IDEXX)를 의뢰하였습니다. 

Figure 4. Perineal Hernia surgical repair.
수술 중 잠복 고환 절제 및 탈장된 구조물의 정복과 복원 과정

 

6. 수술 후 경과 (Postoperative Course) 및 조직 검사 결과(Histopathology)

 
수술 후 Cefazolin (20 mg/kg IV BID),
Metronidazole (10 mg/kg IV BID), Famotidine (0.5 mg/kg IV BID),
Meloxicam (0.1 mg/kg SC once), Fentanyl CRI (1 mL/hr) 투여를 통해
철저한 감염 제어 및 진통을 실시하였습니다 [4].

환자의 경우
방광이 골반강 후방으로 변위되어 있던 상태였으므로,
방광 과팽만에 의한 직장 압박 및 수술 부위 장력을 최소화하기 위해
유치 요도 카테터(Indwelling urinary catheter)를
3일간 유지하였습니다 [3, 4]

또한 점막 노출이 쉬운 술부 관리를 위해,
0.05% 클로르헥시딘을 이용한 소독을
1일 2회 적용하였습니다. [4]

환자는 수술 후
합병증(감염, 장폐색, 신경 손상 등) 없이 순조롭게 회복하여
술후 3일 차에 활력 및 배뇨/배변 안정성을 확인하고 퇴원하였습니다 [4].

조직 검사 결과,
고환의 세르톨리세포종(Sertoli cell tumor)로 진단되었습니다.

다행히 유사분열상(mitotic count)은 2/2.37 mm²로 낮았으며,
종양의 외과적 절제연은 음성(Clear margins)으로
완전 절제되었고 혈관 침습 소견은 관찰되지 않았습니다 [1].

퇴원 시, 지속적인 복압 상승 및
배변 곤란으로 인한 재탈장 예방을 위해
소화기 처방 습식 사료(GI diet) 급여 및 섬유질 보충제(FIBOR) 1스쿱/일 투여 [4],
방광 팽만을 방지하기 위해 잦은 야외 산책으로 자발적 배뇨 유도 [4],
자의적인 복부 압박 마사지 금지, 과도한 짖음 방지, 변비 예방을 위해
일일 300~400 mL 이상의 음수량 철저히 준수하는 방향으로 안내하였습니다. 
 

7. 고찰 (Discussion)

회음부 탈장은
노령 수견의 대표적인 외과 질환으로,
골반 격막을 형성하는 근육의 위축과 파열로 발생합니다 [1].

본 증례는 다음과 같은
복합적이고 특이적인 원인들이 얽혀 발생한 고난도 증례입니다.

첫째,
미식별된 잠복고환과 성호르몬에 의한
전립선 질환의 연쇄적 영향입니다. [1, 2].

환자는 중성화 수컷으로 차트에 등록되어 있었으나,
실제로는 양측 고환이 복강 내에 잔존해 있던
잠복고환 환자였습니다. [2, 3].

잔존 고환에서 지속적으로 분비된 안드로겐 자극은
노령기에 이르러 양성 전립선 비대(BPH) 및
만성 전립선염으로 이어졌습니다 [1].

전립선 비대와 실질 내 다발성 낭성 변화는
직장을 배측 및 꼬리측으로 압박하여
만성적인 배변 장애(dyschezia)와
뒤무직(tenesmus)을 유발하였고,

이는 지속적인 복압 상승으로 이어져
골반 격막 근육을 지속적으로 약화시키는
핵심 요인으로 작용하였습니다 [1].

둘째,
잠복고환의 종양성 형질전환(Sertoli Cell Tumor)입니다 [1, 2].

잠복고환은 정상 고환에 비해
종양화 확률이 약 13.6배 높으며,
특히 세르톨리세포종은
잠복고환에서 가장 호발하는 종양 중 하나입니다 [1, 2].

세르톨리세포종의 30% 이상에서는
과에스트로겐혈증(hyperestrogenism)이 동반되어
골반 내 근육 및 결합조직의
구조적 퇴행을 가속화할 수 있습니다 [1, 2].

본 증례에서는
조직검사상 절제연이 음성이고
유사분열상이 낮아 완전 절제에 따른
장기 예후는 매우 양호할 것으로 판단되나 [1, 2],

전립선 비대성 변화가
단순히 양성 BPH인지 혹은 고환 종양 호르몬 분비에 의한
이차적 영향인지를 추적 평가할 필요가 있습니다 [1, 2].

중성화 수술(잠복고환 절제)이 완료됨에 따라
향후 수주~수개월에 걸쳐 전립선 용적이 퇴축(atrophy)되고
복강 및 골반강 내 압력이 경감되어
탈장의 재발률을 현저히 낮출 수 있을 것으로 기대됩니다 [1].

셋째,
해부학적 지지 결손 및 이전 수술 이력에 따른
재건의 한계입니다 [2, 3, 4].

환자는 1년 전
좌측 후지 절단술(amputation)을 받아
골반 좌측의 외측 지지 구조 및
근육층이 약화된 상태였습니다 [2, 3].

또한 2년 전 이미 회음부 탈장 수술을 받으며
내폐쇄근(internal obturator m.) 피판술이 적용되어
2차 수술 시 활용 가능한 근육이
극히 제한적이었습니다 [3, 4].

이에 본 의료진은 장력을 충분히 견딜 수 있는
비흡수성 단일사(3-0 Prolene)를 이용하여
Levator ani muscle과 Sacrotuberous ligament를
정교하게 Mattress 봉합한 후,

PDS로 연속 Lembert 보강 봉합을 적용함으로써
견고한 골반 격막을 성공적으로 재건하였습니다 [4].

넷째,
CT를 활용한 전신 및 골반강 복합 평가의 유용성입니다 [1, 2].

본 증례처럼 회음부 탈장으로 인해
장기와 방광, 전립선이 후방 변위된 경우
단순 방사선이나 초음파만으로는 골반강 깊숙한 곳의
병변과 복강 내 잠복고환의 위치를 명확히 파악하기 어렵습니다 [1, 3].

전신 조영 CT를 통해
양측 잠복고환의 위치와 종양화 의심 소견,
전립선의 미세 석회화 및 낭종, 주변 림프절 상태, 탈출된 장기(결장/직장)의
허혈 여부를 한 번에 평가함으로써
수술 전략을 정확히 수립할 수 있었습니다 [2, 3].
 

8. 결론 (Conclusion)

본 증례는
좌측 후지 절단 이력이 있는 노령 스피츠 견에서
양측 복강 내 잠복고환(Sertoli cell tumor) 및
BPH/만성 전립선염에 의해 유발된
재발성 회음부 탈장을 정밀 진단하고 복합 수술로
성공적으로 교정한 사례입니다 [1, 2, 4].

•Key Takeaway Points:
1. 수컷의 회음부 탈장은 단순한 국소 근육 결손이 아니라,
미중성화/잠복고환에 따른 전립선 질환 및
만성 복압 상승이 복합적으로 관여하는
전신-호르몬성 질환입니다 [1].

2. 회음부 탈장의 재발 방지 및 근본적 치료를 위해서는
골반 격막 재건술(Herniorrhaphy)과 함께
반드시 고환 적출술(잠복고환 절제)이 병행되어야 합니다 [1].

3. 후지 절단이나 이전 수술로 인해
자가 근육 피판 사용이 제한적인 재발 증례에서는
천골결절인대(Sacrotuberous lig.) 등을 활용한 변형 봉합술과
비흡수성 봉합사를 통한 2중 보강이 유용한 대안이 됩니다 [4].

4. 다발 장기 변위가 동반된 복합 증례에서는
CT 검사를 통해 잠복고환, 전립선 종양,
탈장 장기의 상태를 종합적으로 평가하는 것이 필수적입니다 [1, 2].

5. 술후 철저한 음수량 확보, 섬유소 급여, 방광 팽만 방지 등의
배변·배뇨 관리는 복압을 낮춰 수술 성공률을 극대화하는
핵심 요소입니다 [4].
 

9. 참고문헌 (Reference)

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McEntee K. Pathology of the Canine Testis and Prostate. In: Reproductive Pathology of Domestic Animals. San Diego: Academic Press; 1990:290-292.
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